附件2

自治区卓越工程师

实践基地和协同创新中心申报表

名 称：

建设载体： （企业名称）

（院校名称）

申报日期： 年 月 日

宁夏回族自治区工业和信息化厅制

一、卓越工程师实践基地和协同创新中心概况

建设载体单位信息	企业名称
性 质	国有企业□；2.非公有制企业□；

3.其他社会组织□。
负责人
职务
联络员
联络员

座机手机
电子信箱
通讯地址
院校名称
性 质	1.高校□； 2.职业院校□。
负责人
职务
联络员
联络员

座机手机
电子信箱
通讯地址

二、卓越工程师实践基地和协同创新中心现有基础

所依托载体情况
项 目 类 别	名 称	批 准

部 门	批 准

日 期	近五年获得的资助（万元）
企业情况：
院校情况：
卓越工程师实践基地和协同创新中心人员配备
企业人员配备情况：
职称和资格情况	职称/资格	合计人数	学历

学位

情况	学历学位	合计人数
正高级职称人员
博士研究生
高级职称
硕士研究生
中级职称
大学本科
高级技师
大专
技师
大专以下
院校教师配备情况：
职称	职称	合计人数	学历

学位

情况	学历学位	合计人数
教授
博士研究生
副教授
硕士研究生
讲师
大学本科
卓越工程师实践基地和协同创新中心人员配备骨干情况
参与建设企业骨干：
姓 名	年龄	学历	职务、职称	研究方向	学术兼职
参与建设院校骨干：
姓 名	年龄	学历	职务、职称	研究方向	学术兼职
卓越工程师实践基地和协同创新中心建设方案
建设目标、运行措施及资金预算（含配套资金情况）

（3000字以内）：

现有可支持建设的创新平台、实训场所等配备情况
企业：
创新平台	具备条件	主要仪器设备情况	备注
院校：
专 业

实验室	具备条件	主要仪器设备情况	备注

三、已取得业绩成果

企业、院校优势（800字以内）

四、推荐及评审意见

申报单位意见

（企业盖章） （学院盖章）

年 月 日 年 月 日

推荐部门意见

（盖章）

年 月 日

（盖章）

年 月 日
自治区工业和信息化厅、教育厅意见

（盖章） （盖章）

年 月 日 年 月 日

注：1.此表仅为样表，栏目空间预留不够时可根据需要自行调整；2.本表报自治区工业和信息化厅。